НЕПРАВИЛЬНЫЕ ЧЛЕНОРАСПОЛОЖЕНИЯ ПЛОДА

Заворот головы на сторону. Может явиться следствием неправильно оказываемой акушерской помощи, когда пытаются вытянуть плод за выступившие из родовых путей ножки, особенно если шейка матки еще недостаточно раскрылась или в ней имеются рубцовые стягивания, ограничивающие степень ее расширения.

Диагноз. О завороте головы плода на сторону судят по задержке родового акта, прорезыванию двух передних ножек, из которых одна выступает меньше, именно та, в сторону которой завернута голова. Пальпацией подтверждается головное предлежание, прощупывается шея. Ориентируясь по последней, акушер должен проникнуть возможно глубже в матку, чтобы определить границы головы плода, достигаемые рукой. Иногда голова при боковом ее расположении оказывается повернутой вокруг своей оси, в результате чего нижняя челюсть обращена кверху, а лоб — книзу.

Прогноз зависит от того, насколько далеко удается проникнуть рукой в матку, и от степени ущемления плода в тазовой полости.

Помощь. После наложения петель на передние конечности плод отталкивают в матку. При небольшом завороте иногда удается вывести голову плода, захватив ее за глазницы пальцами. Голову удобнее выправлять при помощи веревочной петли, наложенной на нижнюю челюсть. При натягивании веревки необходимо поддерживать голову за нижнюю челюсть, уши или глазницы; без такой предосторожности заворот головы может осложниться перекручиванием шеи (рис. 88).

Если рукой невозможно добраться до рта или глазниц плода, пытаются наложить двойную петлю, превращающуюся после исправления положения плода в надежный акушерский одноуздок.

Для наложения петли необходимо:

1. обвести двойную веревку вокруг шеи;
2. пропустить свободные концы веревки через образовавшуюся петлю; 3) одну из расположенных на шее петель спустить через затылок на лицевую часть плода; 4) отрегулировать натяжением местоположение петель и степень их фиксации; голову выводят в родовые пути вышеописанными приемами. Для подтягивания головы плода как крайнюю меру можно использовать крючки, укрепляемые за уши, глазницы, кожу и мышцы шеи вместе с затылочно-остистой связкой (рис. 89).

Опускание головы плода вниз. Причины опускания головы плода вниз, на грудь те же, что и при ее завороте на сторону.

Диагноз. Пальпацией устанавливают

гриву, затылок и лоб плода. В зависимости от степени заворота возможны следующие варианты: голова плода упирается в дно таза матери носовыми костями — лобно-теменное предлежание головы; при более значительном перегибе шеи голова упирается в дно таза затылком — затылочное предлежание и, наконец, в затяжных случаях, особенно у жеребят, голова может прилегать к грудной кости, в таз вклинивается согнутая шея плода — шейное предлежание.

Помощь. При лобно-теменном предлежании часто достаточно подвести под нижнюю челюсть плода руку и вывести ею голову в таз. В других, более сложных случаях операция слагается из комплекса приемов. Хорошо, например, наложить петлю на нижнюю челюсть, а затем тянуть ее веревкой и одновременно отталкивать назад голову, захватив ее за глазницы или уши. Такое сочетание двух противоположно направленных сил нередко дает желательные результаты. Для выведения головы можно пользоваться клюкой Кюна (рис. 90). В крайних случаях используют крючки, которые цепляют за шею плода вместе с затылочно-остистой связкой. Иногда для облегчения последующих манипуляций предварительно приходится ампутировать закрытым способом одну или обе конечности плода.

Запрокидывание головы плода. Встречается редко и является очень тяжелым осложнением, часто сопровождающимся глубокими травмами матки.

Диагноз. Пальпацией устанавливают головное предлежание плода, трахеальные кольца, пульсирующие сонные артерии. Иногда, продвигая руку вперед, можно прощупать и голову плода.

Помощь. Осторожно выправляют запрокинутую голову при одновременном отталкивании плода. Большей частью, особенно при ущемлении плода, выгоднее сразу же приступить к фетото- мии путем отсечения головы.

Скручивание шеи плода. При вклинившейся в таз голове в нижней позиции плода (нижняя челюсть направлена кверху) скручивание шеи наблюдается главным образом после неудачного выправления завернутой в сторону головы, реже как самопроизвольное явление у мертвых плодов. Если плод мертвый, предпочтительна фетотомия в виде удаления части головы или краниальной части конечности (для освобождения места). Для придания правильного положения голове плода пытаются повернуть ее вокруг своей оси, иногда достигают цели поворотами матери при фиксации головы плода (по принципу раскручивания матки).

Неправильное расположение головы у жеребенка. У жеребенка с длинной и подвижной шеей завороты головы происходят очень легко. Обычно голова его оттянута настолько далеко, что захватить ее рукой не удается. Кроме того, у жеребят нередко наблюдается анкилоз суставов шейных позвонков. Загнувшаяся голова жеребенка может остаться на уровне грудной клетки или опуститься вниз.

Исправление положения головы во втором случае всегда труднее; оно чаще дает осложнение в виде перекручивания шеи. Чтобы добраться до завернутой на сторону головы жеребенка, обводят вокруг его шеи веревку, затем, подтягивая шею веревкой, приближают к выходу таза и голову (рис. 91).

Небольших жеребят можно попытаться (как крайняя мера) извлечь без предварительного исправления положения головы в расчете на то, что она, смещаясь вследствие длинной шеи кзади, расположится в области голодной ямки плода и будет в нее вдавлена при прохождении через широкую тазовую полость кобылы. При нижнем завороте и закидывании головы плода техника ее выправления у кобыл значительно труднее, чем у коров. Для этого приходится, использовать петли и крючки по уже описанному принципу.

Заворот головы у плодов мелких животных. При заворотах головы у ягнят и козлят поступают так же, как и у плодов коров. Если рука не проходит через родовые пути, пытаются зацепить голову плода крючком за глазницу или щеку; лицевую часть головы подтягивают к входу в таз и одновременно отталкивают плод за выступающие конечности.

У плодов свиньи из числа неправильных положений головы наблюдается только опускание ее вниз. Исправляют это положение пальцами и проволочными крючками, укрепляемыми в глазницах или слуховом проходе плода.

У щенков заворот головы (встречается редко) выправляют комбинированными манипуляциями со стороны вла-

галища и через брюшные стенки матери.

Карпальное предлежание конечности.

Неправильные расположения одной или обеих конечностей плода нередко задерживают течение родового процесса. Это осложнение обычно легкоустранимо. Но иногда оно вызывает тяжелые последствия в зависимости от степени вклинивания плода в тазовую полость.

Неправильные расположения конечностей возникают при слабости сокращений матки или отсутствии реакции плода на течение родов, вследствие чего плод вклинивается в родовые пути в том же членорасположении, в котором он находился в матке во время беременности. Карпальное предлежание конечности характеризуется тем, что передняя конечность, согнутая в плечевом, локтевом и карпальном суставах, увеличивает объем плечевого пояса плода и либо препятствует плоду проникнуть в таз, упираясь в его дно карпальным суставом, либо вклинивается в таз и ущемляется в нем.

Диагноз. Отмечается задержка родов. При одностороннем сгибании конечности из родовых путей выступает одна конечность с обращенной вниз подошвой копыта. Рукой можно выявить предлежащую головку и карпальные суставы правильно расположенной и согнутой конечности.

Помощь. Извлечение плода без предварительного исправления неправильного расположения конечности противопоказано: если сильно тянуть за кар- пальный сустав, можно травмировать локтевым бугром ткани родовых путей.

Перед выправлением конечности прежде всего фиксируют правильно предлежащие ножку и голову, затем последовательно захватывают рукой пястную кость или путовый сустав и, наконец, копытце. Иногда для приближения копытца к тазу приходится подтягивать конечность веревкой, укрепленной на пясти или на предплечье, возле карпаль- ного сустава. Конечность сильно сгибают во всех суставах и постепенно втягивают в тазовую полость. Одновременно в матку отталкивают туловище плода костылем, укрепленным между конечностью и шеей плода в области плечевой мышцы.

Можно также тянуть ногу за копытце, отталкивая в то же время карпаль- ный сустав в матку (рис. 92). При вклинившемся в таз мертвом плоде целесообразно рассечь карпальный сустав.

Сгибание конечности в локтевом суставе. Когда конечность плода вытянута не полностью, она сгибается в локтевом и плечевом суставах (рис. 93). Плечевая кость принимает вертикальное положение и увеличивает объем груди; это создает непреодолимое препятствие для выведения плода и предрасполагает к сильным травмам родовых путей при извлечении его без предварительного исправления членорасположения.

Диагноз. Незначительное выступание предлежащих конечностей: у теленка копытца располагаются на уровне его носа, а у жеребенка — в межчелюстном пространстве или под головой.

Помощь. Туловище плода отталкивают в матку, одновременно сильно тянут плод за ноги. У ущемленных втазу мертвых плодов рассекают плечевую кость.

Плечевое предлежание конечности. Плечевое предлежание, т. е. подгибание конечности под живот, развивается самостоятельно или как осложнение запястного предлежания конечности и может быть односторонним или двусторонним.

Диагноз ставят, учитывая результаты пальпации предлежащей головы и плечевых суставов плода.

Помощь. Если плод еще не вклинился в тазовую полость, захватывают ногу за предплечье и подтягивают его к входу в таз. Затем, при одновременном отталкивании туловища в матку, переводят конечность в запястное предлежание (рис. 94). В дальнейшем выправляют ее уже описанным приемом. Когда рукой не удается согнуть локтевой сустав, ногу обвивают веревкой, концы ее выводят

наружу, а петлю фиксируют на предплечье. Потягиванием за веревку при одновременном отталкивании рукой локтевого сустава конечность может быть переведена в запястное предлежание. При одностороннем плечевом предлежании конечности можно попытаться силой извлечь плод, вытягивая его за правильно предлежащую ногу, голову и веревку,

Рис. 93. Расположение конечностей плода, согнутых в локтевых суставах

пропущенную с помощью петлепровод- ника между грудной клеткой и согнутой конечностью. Когда имеют дело с мертвыми и сильно развитыми плодами, в частности вклинившимися в тазовую полость, следует, не теряя времени, приступить к фетотомии и удалить голову плода или одну из его конечностей.

Затылочное расположение конечностей. При этом осложнении одна или обе конечности плода расположены над его головой в результате замедленного выправления последней или преждевременного вытягивания конечностей, приподнимаемых головой. При таком расположении конечностей увеличивается объем плода, его голова ущемляется в тазовой полости и, кроме того, возникают возможности разрыва стенки влагалища и промежности матери ножками плода.

Помощь. Конечности плода подтягивают вперед и вниз, а голову в то же время приподнимают рукой кверху. При сильном ущемлении плода рекомендуется ампутировать часть конечности или уменьшить объем головы.

Пяточное предлежание конечностей. Патологические роды при тазовом пред-

лежании плода требуют энергичного и быстрого вмешательства, так как при этом часто наблюдается асфиксия плода вследствие ущемления пупочного канатика между тканями плода и костным кольцом таза матери.

Неправильные расположения тазовых конечностей, также как и передних, вызываются нарушением динамики родов, выражающемся в недостаточном раскрытии шейки матки, неправильных потугах и др. Как наиболее частое осложнение при тазовом предлежании отмечается вклинивание плода с конечностью, согнутой в бедренном, коленном и скакательном суставах. При одностороннем, а тем более двустороннем пяточном предлежании гармошкообразное наслоение бедра, берцовой кости и плюсны создает непреодолимое препятствие для прохождения плода.

Диагноз. Родовой акт задерживается. При одностороннем пяточном предлежании из родовых путей выступает одна ножка с обращенной кверху подошвенной поверхностью. Пальпацией устанавливают характерные очертания скакательного сустава, ахиллова сухожилия и крупа: прощупываются хвост, анальное отверстие и, наконец, бедро и предлежащий скакательный сустав согнутой конечности. Пяточная кость предлежащего скакательного сустава может располагаться ниже дна таза, перед входом в таз или вклиниваться в тазовую полость матери.

Помощь. Извлечение плода без предварительного исправления его положения невозможно. Частые в таких случаях травматические повреждения родовых путей обусловливаются попыткой подтянуть плод веревкой, фиксированной в области скакательного сустава. При этом бедренный сустав расправляется; бедро принимает вертикальное положение и сильно травмирует родовые пути.

Рукой, продвинутой до дистального конца конечности, захватывают путовую область или лучше непосредственно копытце и, сильно согнув все суставы конечности, осторожно направляют ко

Рис. 95. Прием выправления конечности с помощью акушерской петли при пяточном предлежании конечности

пытце в тазовую полость. Эта операция удается только после предварительного отталкивания плода в полость матки и если одновременно с подтягиванием ножки прилагается значительная сила для отталкивания крупа плода посредством клюки с упором ее в седалищную вырезку. Для предотвращения соскальзывания одну из развилок костыля вводят непосредственно в анальное отверстие плода. Иногда удобнее подтягивать конечность веревкой (рис. 95).

При невозможности такого исправления с целью извлечения плода скакательный сустав проталкивают вперед, чтобы придать конечности бедренное предлежание. У вклинившегося мертвого плода сразу рассекают скакательный сустав или ахиллово сухожилие.

Бедренное предлежание конечности (седалищное предлежание). Бедренное предлежание плода представляет собой осложнение пяточного предлежания и заключается в подгибании одной или обеих ног плода под живот.

Диагноз. При этой аномалии пальпацией нащупывают седалищные бугры, хвост.

Помощь. В первую очередь следует попытаться выправить конечность. Захватив ее за берцовую кость и отталкивая круп плода, стараются согнуть тазобедренный и коленный суставы настолько,

чтобы придать конечности пяточное предлежание; затем конечность выводят описанными для устранения этого осложнения приемами. Небольшие плоды как при одностороннем, так и при двустороннем тазовом предлежании пробуют извлечь без выправления конечности. В первом случае плод вытягивают за правильно предлежащую конечность и обведенную вокруг согнутой конечности акушерскую веревку (рис. 96).

При седалищном предлежании плод извлекают при помощи двух веревок или петель, пропущенных с каждой стороны между бедром и тазом плода (рис. 97). Для более плотного охватыва- ния туловища концы веревок скручивают между собой. В данном случае применима и петля Зааке. Для наложения ее оба конца веревки пропускают между конечностями, обводят ими бедра и выводят наружу. Затем один конец продевают через заранее приготовленную петлю на другом конце. Петлю затягивают над крестцом; она должна обхватывать туловище. Недостаток этой петли в том, что равнодействующая сила располагается в области крестца плода. Чтобы переместить ее в область седалищных бугров, свободный конец после закрепления петли вокруг туловища продвигают между конечностями и пропускают его за веревку петли Зааке.

У мертвых плодов вводят крючок в анальное отверстие и задевают за тазовые кости. Иногда острый крючок фиксируют за крестец. Целесообразно уменьшить таз, ампутировать конечность и т. д.

Неправильное расположение хвоста. Хвост может ущемляться между крупом плода и костным кольцом таза матери. Однако это не может служить существенным препятствием для благоприятного течения родового акта. Ущемленный хвост легко удается вытянуть веревочной петлей или рукой.

Неправильное расположение конечностей у плодов животных других видов. У жеребят исправление неправильно

расположенных конечностей вследствие большой длины их значительно труднее, чем у телят, и часто требует сочетания ручных манипуляций с подтягиванием участков конечности при помощи инструментов (рис. 98).

Уягнят и козлят при головном и тазовом предлежаниях операции выполняют так же, как и у телят. Иногда, если это позволяют размеры таза, при неправильном предлежании одной конечности и головы целесообразнее повернуть плод так, чтобы придать ему тазовое предлежание. Для этого предварительно вливают в матку слизистый раствор, отталкивают голову и передний пояс плода, а затем захватывают и подтягивают его задние конечности.

При узости родовых путей этот прием способствует очень быстрому и благополучному завершению родов.

У поросят и щенков плечевое предлежание следует рассматривать как нормальное. При тазовом предлежании, если обе конечности согнуты в

Рис. 98. Исправление конечности жеребенка при бедренном предлежании клюкой Кюна

бедренных суставах, плод извлекают бечевкой, обведенной вокруг конечностей, или с помощью двух крючков, зацепленных за коленные складки. Хороший эффект получается иногда при применении крючка через анальное отверстие плода.