КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ

Классификация ожогов

В настоящее время в ветеринарной практике наибольшее распространение получила классификация, выделяющая 4 степени ожога: I—эритема—незначительный отек кожи; II—

некроз поверхностных слоев кожи, диффузный отек кожи и подкожной клетчатки (иногда образование пузырей); III—

некроз кожи и глубжележащих тканей; IV—обугливание тканей (органа) (рис. 1).

Эта классификация отражает лишь патологоанатомические изменения тканей по степени их разрушения в глубину и совершенно не учитывает такой важный фактор, как площадь поражения кожи. Поэтому в своей практике мы пользуемся комбинированным способом обозначения ожоговой травмы (предложенным Ю. Ю. Джанелидзе в 1938 г. на XXIV Всесоюзном съезде хирургов) с учетом площади и степени поражения в виде дроби: в числителе указывается размер ожога в процентах к общей поверхности тела или в квадратных сантиметрах, а в знаменателе—глубина ожога.

_ 10% 2500 см2

Пример: ожог —-j—или ожог — .

На различных участках обожженной поверхности глубина поражения тканей может быть разной. В этом случае в знаменателе указывается несколько степеней ожога. Пример: 1560 см2

0>К0Г—гттт—- В медицинской практике получила распространение классификация ожогов, рекомендованная на XXVII Всесоюзном съезде хирургов 1960 г., которая делит их по глубине поражения на 4 степени: I—эритема кожи с незначительно выраженным отеком; II—образование пузырей, в которых содержится жидкость; III «А»—неполный некроз кожи, при котором возможна островковая эпителизация; III «Б»—тотальный

Рис.

некроз кожи во всю толщу; IV—некроз кожи и глубжеле- жащих тканей, для конечностей — с переходом в гангрену.

Существуют и другие, менее распространенные, классификации ожогов. Так, Буайе (Воуег, 1814) предложил делить их на 3 степени. Крейбих предложил различать 5 степеней ожогов: I и II совпадают с общепринятой классификацией,

Ill—некроз верхушек сосочкового слоя кожи, IV—некроз всего сосочкового слоя и V — некроз с обугливанием тканей.

Поверхность небольших ожогов можно измерить с большой точностью по методу Б. Н. Постникова, который заключается в следующем: берут отмытую рентгеновскую пленку (можно использовать прозрачную полиэтиленовую пленку), стерилизуют ее, тщательно обмывая спиртом и накладывают на обожженную поверхность. Палочкой, смоченной в растворе метиленовой синьки, пиоктанина или настойки йода наносят контуры ожога. Затем пленку накладывают на сетку с делениями на квадратные сантиметры или на миллиметровую бумагу и подсчитывают площадь на обведенной синькой поверхности пленки. При обширных поражениях обожженную поверхность измеряют линейкой или измерительной лентой. Определив площадь поражения и зная общую площадь кожного покрова животного, можно рассчитать процентное отношение обожженной поверхности к общей поверхности тела. Общую поверхность кожного покрова можно определить, зная вес животного, по таблице 1.

Местные изменения при ожоговой травме

Ожоги I степени характеризуются явлениями асептического воспаления самых поверхностных слоев кожи, часто едва доходящих до ее сосочкового слоя, болью и незначительной отечностью окружающих тканей. В основе этих явлений лежит стойкая артериальная гиперемия с выхождением из кровеносных сосудов в окружающие ткани незначительного количества плазмы и клеток крови.

В.

Мориц и Хэм, изучая поверхностные ожоги у свиней, обнаруживали набухание ядер эпителиальных клеток эпидермиса и многочисленную вакуолизацию их протоплазмы.

На пораженных участках образуется небольшая припухлость, шерсть взъерошивается, а на депегментированных участках кожи хорошо выражена гиперемия. В дальнейшем погибшие слои кожи шелушатся.

Ожоги II степени характеризуются стойким расширением кровеносных сосудов, резким увеличением их порозности и выпотеванием значительного количества жидкой части крови в окружающие ткани.

У животных серозный экссудат диффузно пропитывает всю толщу кожи, подкожную клетчатку и подлежащие ткани, образуя обширные отеки, которые постепенно спускаются в Вес, кг Поверхность,

Mr Вес, кг Поверхность, м- Вес, кг Поверхность, м- 1 2 3 4 5 6 Лошади ОЮОО^ОСлІ^СОГО-' О СО СО СП СЛ

ooooooooooooooooo 1,167 1,354 1,531 1,693 1,855 2,000 2,125 2,290 2,428 2,562 2,691 2,818 2,944 3,067 3,180 3,309 3,416 210

220 230 240 250 260 270 280 290 300 310 320 330 340 350 360 370 3,520 3,641 3,740 3,860 3,960 4,060 4,163 4,270 4,370 4,475 4,570 4,675 4,765 4,860 4,950 5,058 5,148 380 390 400 410

420 430 440 450 460 470 480 490 500 550 600 700 5,225 5,325 5,425 5,505 5,595 5,680 5,775 5,860 5,950 6,030 6,100 6,180 6,270 6,700 7,500 7,870 Крупный рогатый скот ooooooooooooooooo 0,775 1,013 1,230 1,427 1,610 1,785 1,948 2,107 2,260 2,410 2,500 2,698 2,830 2,962 3,095 3,230 3,350 190

200 210

220 230 240 250 260 270 280 290 300 310 320 330 340 350 3,470 3,588 3,718 3,837 3,939 4,052 4 158 4,280 4.390 4,485 4,606 4,707 4,808 4,920 5,020 5,120 5,220 360 370 380 390 400 410 420 430 440 450 460 470 480 490 500 550 600 5,320 5,420 5,510 5,610 5 700 5,800 5,900 5,990 6,080 6,170 6,260 6,350 6,440 6,520 6,610 7,050 7,470 Свиньи 1

2 3

4

5

0,091 0,144 0,189 0,228 0,263 18 19

20

21

22 0,619 0,642 0,664 0,686 0,708 75 80 85 90 95 1,605 1,678 1,749 1,810 1,880 ' А. А. Кудрявцев. Методы исследования газового и энергетического обмена сельскохозяйственных животных, Сельхозгиз, М., 1951.

Продолжение 23 0,729 100 24 0,750 110 25 0,771 120 30 0,871 130 35 0,954 140 40 1,054 150 45 1,142 160 50 1,223 170 55 1,303 180 60 1,382 190 65 1,458 200 70 1,532 300 Овцы 15 0,644 32 0,527 16 0,673 33 0,572 17 0,720 34 0,596 18 0,728 35 0,618 19 0,754 36 0,641 20 0,780 37 0,663 21 0,685 38 22 0,706 39 40 23 0,741 41 42 24 0,750 43 25 0,769 44 27 0,810 45 28 0,830 46 47 29 0,850 48 30 0,870 49 31 0,888 50 Собаки

6 7

8

9

10

11 12 13

14

15

16

17

0,298 0,332 4,362 0,390 0,418 0,446 0,473 0,498 0,524 0,549 0,573 0,596

1

2 3

4

5

6

7

8

9

10 11 12 13

14

0,106 0,090 0,169 0,143 0,220 0,188 0,268 0,227 0,310 0,263 0,350 0,297 0,383 0,329 0,424 0,359 0,459 0,390 0,492 0,4Г8 0,524 0,445 0,566 0,471 0,586 0,498 0,616 0,523

0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,3

0,0503 0,0546 0,0705 0,0795 0,0882 0,0936

6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8.5

0,370 0,390 0,410 0,430 0,448 0,466

14,5 15,0 15,5 16,0 16,5 17 0

—13—

3 Зак 202. Продолжение 1 о 3 4 5 6 0,9 0,1045 9,0 0,484 17,5 0,755 1,0 0,112 9,5 0,503 18,0 0,770 1,5 0,147 10,0 0,520 18,5 0,784 2,0 0,178 10,5 0,537 19,0 0,798 2,5 0,206 11,0 0,551 19,5 0,812 3,0 0,232 11,5 0,570 20,0 0,825 3,5 0,258 12,0 0,586 21,0 0,852 4,0 0,282 12,5 0,603 22,0 0,879 4,5 0,305 13,0 0,620 23,0 0,907 5,0 0,327 13,5 0,636 24,0 0,932 5,5 0,349 14,0 0,652 25,0 0,958

нижние отделы тела (подгрудок, нижняя часть груди, живота и конечности). Максимального развития отеки достигают через 24—48 час. после термической травмы.

Хэм установил, что у свиней основным местом плазмор- рагий являются капилляры, расположенные вокруг волосяных фолликулов, сальных и потовых желез.

Часто серозный экссудат выпотевает на поверхность кожи, особенно по границе ожога, в виде клейких желтовато- розового цвета капелек «росы», которые, засыхая, образуют рыхлые корочки. На участках тела с нежной кожей (в области лицевой части головы, шеи, паха, половых органов, вымени, коленной складки, сгибательной поверхности суставов) экссудат может скапливаться между роговым и мальпи- гиевым слоями (вследствие имеющейся здесь рыхлой связи между ними), образуя различной величины пузыри. Образовавшиеся пузыри содержат прозрачный, слегка розоватого цвета, опалесцирующий экссудат. При вскрытии пузыря экссудат быстро мутнеет и превращается в студенистую массу. Жидкость, скапливающаяся в местах отеков и пузырях, по химическому составу очень похожа на плазму и содержит: белка от 3 до 6% (разделяющегося на альбумины — 35—42%, альфа-глобулины — 11—24%, бета-глобулины — 20—22% и гамма-глобулины — 23—31 %), остаточного азота от 14 до 32 мг, сахара от 25 до 70 мг%, хлоридов от 480 до 530 мг% и форменные элементы крови.

Некоторые авторы указывают, что при ожогах II степени верхняя треть волосяных фолликулов полностью некротизи- руется, а в более глубоких их отделах наблюдается пикноз и вакуолизация ядер. Подобные изменения обнаруживаются и в эпителии потовых желез.

Н. Э. Геклер и И. Б. Пружанская находили на месте ожога дегенеративные изменения в нервных окончаниях вплоть до их некроза.

Как правило, на месте ожога к 15—20 дню некротизиро- ванные ткани отторгаются. Заживление происходит путем, эпителизации за счет сохранившихся участков эпидермиса.

Ожоги III степени возникают в результате воздействия высокой температуры и характеризуются поражением всей толщи кожи; при этом происходит полная гибель волосяных фолликулов, потовых и сальных желез. Для этой степени характерно постепенное распространение некроза тканей в глубину, что частично может быть объяснено резким сдавливанием нервных окончаний и клеток выпотевающим экссудатом, развивающимся стазом и тромбозом сосудов, нарушением нейрорегуляции и трофических процессоз в тканях. Все это приводит к глубоким нарушениям обменных процессов, приводящих к гибели клеток.

Кожа на месте ожога становится плотной, неподвижной, нечувствительной на болевой раздражитель и при движении животного собирается в грубые складки-«гофры» (рис. 2). При надавливании в области ожога выявляются признаки сильной болезненности. Спустя 15—40 мин. после ожога развивается отек подкожной клетчатки, вначале на пораженном участке и по его окружности, а затем постепенно распространяется на нижележащие части тела, достигая максимального развития к 3—4 дню.

О. К. Хмельницкий и Хэм указывают, что на пораженном участке при ожогах III степени вся поверхностная сеть кровеносных сосудов не функционирует, а плазморрея прсисхо-

Р и с. 2. Бычок через 3 часа после ожога

25%

II + III пРвЕОИ стороны тела. На местах ожога III степени кожа

собрана в грубые складки-«гофры». 3* -15-

дит за счет резкого расширения сосудов, расположенных в глубоких слоях подкожной жировой клетчатки. На 7—1 5-й день на обожженном месте образуются трещины кожи (клинически улавливаемое начало отторжения мертвой кожи и подлежащих тканей), из которых появляется истечение вначале серозного, а затем гнойного экссудата. Без активного хирургического вмешательства, при наличии обширных ожогов, очищение пораженного участка от мертвых тканей протекает очень медленно и заканчивается лишь к 50—60 и даже к 80 дню. После отторжения мертвых тканей образуется обширная вялогранулирующая поверхность.

Ряд авторов указывают, что при ожогах III степени вероятность сохранения эпителиальных элементов в толще кожи очень невелика. Поэтому заживление таких поражений происходит так же, как и при обычных обширных травматических дефектах кожи,—рубцовым стяжением, вследствие фиброзного перерождения грануляционной ткани и эпители- зацией с краев. Фиброзное перерождение грануляций препятствует эпителизации. Поэтому обширные ожоговые поверхности заживают очень медленно, по типу атонических язв.

В центре ожоговой раны грануляции быстро стареют и эпителизация прекращается. Это ведет к разрастанию массивного неподвижного бугристого келлоидного рубца, часто с язвенной поверхностью в центре Такие изъязвленные поверхности в течение очень длительного времени (1,5—2 года и больше) совершенно не проявляют наклонности к заживлению и являются причиной длительной интоксикации организма, патологического раздражения нервной системы и потери белка. Наличие незаживающей язвенной поверхности в течение 1—1,5 лет иногда приводит к перерождению рубцов в новообразования. Образовавшиеся при обширных ожогах рубцы, даже покрытые эпидермальной тканью, обычно бывают очень грубые, неподвижные, легко травмируются, трескаются и изъязвляются.

Ожоги IV степени образуются при длительном воздействии очень высокой температуры и сопровождаются обугливанием части тела или всего органа (конечность, голова, уши и т. п.). При этой степени ожога кожа на пораженных участках превращается в сморщенную сухую очень плотную корку; такая же картина иногда наблюдается и в глубжележа- щих тканях.

Экспериментально установлено, что при длительном воздействии высокой температуры на ограниченные участки кожного покрова лошадей не всегда имеет место обугливание кожи, однако и в этих случаях всегда развивается некроз глубжележащих тканей. Сразу же после поражения на обожженных местах образуются различной глубины и вели- J/V

АНЭИТ1Ифф€0>1 0,68

0,60 0,70 0,50 0,60 0,65 0,60 0,59 0,80 0,60 0,54 0,44 0,40 0,43 0,48 0,50 Фракции глобулинов,

% г— 21,5

22,0 17,5 21,5 22,0 22,0 20,0 21,8 22,0 25,0 19,5 23,5 26,5 27,0 30,0 29,0 О — 23,5

21,0 22,5 28,0 24,0 20,0 22,5 21,5 21,0 17,0 23,5 23,2 23,5 22,0 20,0 20,0 с 14,5

19,5 18,5 17,0 17,0 18,5 20,5 22,0 20,0 21,0 22,0 22,5 21,0 21,0 17,5 17,5 Р/о 'ЯОНИРМ

-Xgqve -ЬИЬ'ОЛ 40,5

37,5 41,5 33,5 37,0 39,5 37,0 34.7

37,0 37,0 35,0 30.8

29,0 30,0 32,0 33,5 /0

'вяігзд -ьиіго>{ 7,28

7,37 7,06 7,56 6,56 6,25 6,37 6,21 7,25 7,37 7,65 7,31 7,46 7,93 7,71 7,87 3 S 4

_

X

н ^

a J.

н ^ о 0

2 1

Nacl (N OlOLOb-OO-^fr-l^.'—

со CN NrofO^tMrNOcOQ-CDlO^cO- CD fOTt-COlOiOlOGCO't Ю Ю ^ Г- ^ CM W(N(MCN(MDJ(N(M(NCSCN(N(N(N(N °/о J иг 'Bd -ВХПЭ -ЬИГОЯ CD СОоОО»ЛЬ-ОГ^ООЮГОіОС:ОСМіП) ОО CNCO(NC4 — CO—?СЧ^О'Ф'—'LOC^-^f = 1І

5s и ^ OJTfCOCNO — CDCDOOOOCDOOOO ш

. н Г s •

S ИТ О

~ с 3 с ^ н 10500

13150 12200 16360 11650 12350 12950 14850 13900 13700 15050 20500 15900 13150 11800 16800 Кплич. эритро- j цитов, мли. 8200

9850 8840 10750 9180 9920 8540 8220 6520 6970 7250 5710 6270 6600 6700 9470 с. •J Средине исходные Нанесен ожог Через 1 час » 3 » » 6 » » 12 » На 2 сут. » 3 » » 4 » » 6 » » 8 » » 10 » » 13 » » 17 » » 21 » » 25 » » 30 »

чины трещины (особенно глубокими трещины бывают при ожоге в области суставов, коленной складки,, паха, вымени и т. п.), из которых бывает желтовато-кровянистое жиро- г.одобное истечение.